MARCA
DA
BOLLO
€ 10.33

                                                                                                                            Al sig. Sindaco
del Comune di Cellole

Oggetto:   Domanda di autorizzazione all’installazione di impianti pubblicitari permanenti.

Il Sig. _______________________________  nato a _______________________ il ____________
residente a ______________________ (_____) in Via ______________________________ n°____
in qualità di:
•	titolare della ditta individuale ____________________________________________________
•	legale rappresentante ___________________________________________________________
con sede a: _____________________ (_____) in Via ______________________________ n°____
partita IVA/codice fiscale____________________________ recapito telefonico _______________

CHIEDE
l’autorizzazione all’installazione di:
n° ____________________________________________ in Via___________________________,
n° ____________________________________________ in Via___________________________,
n° ____________________________________________ in Via___________________________,
n° ____________________________________________ in Via___________________________,
n° ____________________________________________ in Via___________________________,
n° ____________________________________________ in Via___________________________,
n° ____________________________________________ in Via___________________________,
n° ____________________________________________ in Via___________________________,

Al fine della presente domanda il Sottoscritto, consapevole delle conseguenze penali ed amministrative, in caso di false o mendaci dichiarazioni

DICHIARA

di conoscere le norme in materia e sottostare a tutte le condizioni contenute nell’autorizzazione.
Ai fini della presente domanda, il Sottoscritto

ALLEGA

•	il progetto quotato in scala dell’impianto e relativa descrizione, corredata della necessaria documentazione tecnica con indicazione dei materiali utilizzati;

•	planimetria in scala adeguata, in duplice copia, con riportata la posizione esatta di cui si richiede l’autorizzazione alla installazione, mediante apposizione di simboli e legenda idonea ad identificare la tipologia ed un numero distintivo degli impianti richiesti; deve essere contenuta l’indicazione delle distanze rispetto a riferimenti fissi (intersezioni, segnaletica) e ad altri impianti;

•	documentazione fotografica che illustri il punto di collocazione nell’ambiente circostante;

•	bozzetto a colori in duplice copia del messaggio pubblicitario da esporre. Se la domanda riguarda cartelli o altri mezzi pubblicitari a messaggio variabile, devono essere allegati i bozzetti di tutti i messaggi previsti;

•	autodichiarazione che il manufatto è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantire stabilità. Inoltre che il manufatto è realizzato con materiale non deteriorabile e resistente agli agenti atmosferici;

•	il nulla osta dell’ente proprietario della strada, qualora sia diverso dal Comune;

•	autodichiarazione del proprietario sulla titolarità del terreno se la collocazione avviene su suolo privato;

•	il nulla osta della Soprintendenza ai Beni Architettonici della Regione Campania qualora sia richiesto;

•	altro:___________________________________________________________________

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____________________, lì ________________				Il Richiedente

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