Al Comune di Teano Ambito C03 Oggeto: domanda di adesione manifestazione d'interesse per l’individuazione di esercizi commerciali, farmacie e parafarmacie con sede nei Comuni afferente l’Ambito C03per la stipula di convenzioni per erogazione di voucher per l’acquisto di beni primari per l’infanzia per madri sole o padri soli con figli minori di età compresa tra 0-36 mesi o donne sole in stato di gravidanza certificata. Il/la sottoscritto/a C.F. Nato a ( ) il / / In qualità di Titolare/Legale Rappresentante della ditta/ società Partita Iva iscritta alla Camera di Commercio di n. del PRESENTA LA PROPRIA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE per la partecipazione all’avviso finalizzato all’individuazione di esercizi commerciali, farmacie e para- farmacie per la stipula di convenzioni per erogazione di voucher per l’acquisto di beni primari per l’infanzia per madri sole o padri soli con figli minori di età compresa tra 0-36 mesi o donne sole in stato di gravidanza certificata. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previ- ste dall’art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi in- dicate. DICHIARA  di praticare per tale servizio gli stessi prezzi esposti al pubblico senza alcun incremento;  di essere a conoscenza che i buoni emessi dal Comune di Teano – capofila Ambito C03 hanno un valore nominale pari ad € 20,00;  di essere a conoscenza che l’Ambito provvederà alla liquidazione dell’importo dei buoni a condizione che la ditta sia in regola con il DURC e con il pagamento dei tributi locali;  di non trovarsi nelle clausole di esclusione di cui agli artt. 94, 95, 96, 97 98 del Dlgs 36/2023 e smi;  di essere in regola con il pagamento dei tributi locali o di impegnarsi a saldare eventuali debiti nei confronti dell’Ente prima della presentazione delle fatture;  di impegnarsi a comunicare, ai fini della liquidazione, gli estremi identificativi del conto corrente dedicato IBAN ;  che la sede dell’attività è situata a via ed è in- dicata con la seguente insegna ;  di aver preso visione dell’informativa e di autorizzare pertanto il trattamento dei dati personali indicati sull’Avviso pubblico. Allega alla presente:  Fotocopia del documento di identità del Legale Rappresentante in corso di validità.  Allegato B – autocertificazione di iscrizione CCIAA  Allegato C – autocertificazione antimafia Data Firma INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI 1. In osservanza di quanto disposto dall'articolo 13 del Regolamento U.E. 2016/679, il Comune di Teano fornisce le seguenti informa- zioni agli utenti in merito all’utilizzo dei dati personali. 2. Il titolare del trattamento è il Comune di Teano , Piazza Municipio 1, – PEC: protocollo.teano@asmepec.it. Il responsabile della protezione dei dati (R.P.D.) è la Dott.ssa Cecere Erminia 3. Il Titolare tratta i dati personali, qualificabili come qualsiasi informazione riguardante una persona fisica identificata o identificabile, mediante una o più operazioni, compiute con o senza l’ausilio di processi automatizzati e applicate a dati personali o insiemi di dati personali, come la raccolta, la registrazione, l’organizzazione, la strutturazione, la conservazione, l’adattamento o la modifica, l’estrazio- ne, la consultazione, l’uso, la comunicazione mediante trasmissione, diffusione o qualsiasi altra forma di messa a disposizione, il raf - fronto o l’interconnessione, la limitazione, la cancellazione o la distruzione. 4. I dati personali sono trattati secondo le specifiche finalità previste dai singoli procedimenti amministrativi. La finalità del trattamento è definita dalle fonti normative che disciplinano i singoli procedimenti. 5. Il Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente competente del settore specifico al quale si riferiscono le informazioni, secondo gli atti di organizzazione vigenti. 6. I dati personali acquisiti saranno conservati per un periodo di tempo strettamente necessario allo svolgimento delle funzioni istituzio - nali e dei procedimenti e per il rispetto delle norme previste dalla normativa vigente per la conservazione degli atti e dei documenti del- la P.A. ai fini archivistici. L'interessato ha diritto di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai propri dati personali e la loro eventua- le rettifica, la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento dei dati che lo riguardano e di opporsi al loro trattamento. L' in- teressato ha altresì il diritto alla portabilità dei dati. 7. L'interessato ha sempre diritto alla revoca del consenso prestato. In questo ultimo caso, la revoca del consenso al trattamento dei dati da parte dell'interessato non pregiudica la liceità dei trattamenti effettuati fino alla revoca. 8. L'interessato ha facoltà di proporre reclamo all'autorità di controllo come da previsione normativa ex art. 13, paragrafo 2, lettera d, del Regolamento U.E. 2016/679 9. Il Titolare del trattamento deve informare l'interessato se la comunicazione dei dati è richiesta dalla legge e delle possibili conseguen - ze per la mancata comunicazione di tali dati. (art. 13, paragrafo 2, lettera e Regolamento U.E. 2016/679) Il/ la sottoscritto/a, preso atto dell’informativa che precede, dichiara di autorizzare il Comune di Teano al trattamento dei propri dati personali per le finalità connesse alla presente procedura, ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e del Regolamento U.E. 2016/679 Luogo e Data Firma leggibile del/lla Richiedente